申請書 | 野木町公式ホームページ

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 個人番号

フリガナ 被 保 険 者

保険者番 被保険者 番号 生年月日 明・大・昭　　　　　月　　日

生

性別 男　　・　　女

住所 〒

電話番号　　　　　　　　 福　祉　用　具

名

製造事業者名及 び販売事業者名

購入金額 購入日

円 年　月　日

円 年　月　日

円 年　月　日

福祉用具 が 必 要 な 　野木町長　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請しま す。

　　　　　　年　　月　　日

　申請者　　　　　　電話番号

　注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。 　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が

困難な場合は、裏面に記載して下さい。

　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。

口座振替 依頼欄

銀行　　 信用金庫 信用組合

本店　 支店　 出張所

種目 口座番号 １ 　 普 通 預

金

２ 　 当 座 預 金融機関コード 店舗コード